Skademelding

Relatert innhold

Skademeldings­skjema for idrettsskade

* Påkrevde felter

Hvilken type idrettsforsikring har du?

Informasjon om utøver

Vennligst ikke oppgi fødselsnummer.
Vennligst ikke oppgi fødselsnummer.

Informasjon om skaden

Skjedde skaden i tilknytning til
Skadet kroppsdel

Tilleggsopplysninger

På hvilket type underlag skjedde skaden?
Jeg gir så riktige og fullstendige opplysninger som mulig. Jeg er kjent med at uriktige opplysninger kan føre til at retten til erstatning faller bort. Jeg er kjent med at både utredning, behandling og operasjoner må forhåndsgodkjennes for at kostnadene skal dekkes. For å kunne hjelpe deg med din skadesak har vi behov for å innhente henvisning og epikriser i forbindelsen med det du søker behandling for. Opplysninger innhentes kun i den utstrekning det er nødvendig for å kunne ta stilling til kravet, og eventuelt for å kunne tilby videre behandling. For opplysninger utover dette må vi innhente særskilt fullmakt. Det er en forutsetning at opplysningene oppbevares og behandles konfidensielt av selskapet, jf. Lov om personopplysninger. Ved å benytte forsikringen, samt laste opp dokumenter, samtykker jeg i at Gjensidige kan motta og utlevere skademelding, relevante henvisninger, legeerklæringer, journalnotater, epikriser til/fra aktuelle behandlere og helseforetak. I samme omgang løser jeg samtidig de aktuelle behandlere og helseforetak fra deres taushetsplikt. Vi gjør oppmerksom på at Gjensidige bruker personopplysningene i behandlingen av saken.